各種様式ダウンロード
①利用申込書
②医師による面接指導申出書（労働者記入）
③労働時間等に関するチェックリスト（事業者記入）
④ストレスチェック実施に関するチェックリスト
（事業者記入）
⑤長時間労働による健康障害防止のための面接指導
自己チェック票（労働者記入）
⑥書類受け渡し確認書（意見聴取）・対面版
書類受け渡し確認書（意見聴取）・郵送版
⑦有所見者意見聴取一覧表
②～⑤の用紙については面接指導をご希望される場合、①の利用申込書と合わせてご提出をお願いいたします。
※長時間労働の場合には①②③⑤、高ストレス者の場合には①②③④に記入して下さい。
⑥の用紙については意見聴取をご希望される場合、事前に必要事項をご記入のうえ、健康診断結果票と一緒にご提出ください。
健康診断結果票をセンター窓口へ持参の場合は対面版をご使用ください。郵送の場合は、郵送版をご使用ください。
⑦の用紙については意見聴取をご希望され、健康診断結果票に「医師の意見」を記入する欄が設けられていない場合には、
一覧表を作成し健康診断結果票と合わせてご提出をお願いいたします。